理解させずにトップダウンする業務変革で起きること

 こんにちは 
すてきな農業のスタイル にようこそ

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医薬品製造にかかわることのスキルアップを行って
いると、GAPでも参考にすべきことをたくさん
学べることがある。
また、GAP推進においても、HACCPにおいて
も、お金で買えるものだけで済ませることはなく、
人の問題がクローズアップされてくる。

これらの仕組みはすべてソフトウェアなのだという
こともよく耳にする。
そのような人の特性とヒューマンエラーとの関係が
記事になっていたので、一部を紹介したい。

変革した意図を理解せず、業務をトップダウンする
と、ルールの変更を理解しようとせず、指図されて
ことのみを行おうとする。
ということのようです。

何故か? それには個人差は少なく、人間が数万年
を以てして取得した脳の機能であるとのこと。
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1.脳の省エネ機能
脳は基本的にさぼるように機能されている。脳は体重
の2%しかないのに、脳が全エネルギーの20%以上
消費するためであり、この機能は生命の存続、つまり
飢餓に対応するために必要な機能であった。

この省エネ機能は、得意の分野を優先しようとする。
何故か? エネルギーを温存するため、脳は余計な
思考をしない。(エネルギーを使わない) すると、
ある技術を習得し、定例的な作業については、条件
反射的に体が反応できることになる。
これは、「慣れ」とか「飽き」と言われるもので、
練習を積み重ねる等、脳に同じ刺激が繰り返される
ことにより、その刺激に対して馴化が起きる。
※馴化(じゅんか、英: Habituation)

例えば、ルーチンワークでは、通常の流れで処理して
しまい、本来チェックすべきことが漏れてしまう。
慣れ親しんだ行為ではリスクを感じないことも多い。
このような人の特性を理解しておくことは、リスク
マネジメントとして重要なポイントとなる。

ヒューマンエラーは、慣れるまでのエラーと、慣れて
しまってのエラーがある。
ヒューマンエラーの発生のメカニズムを考え対応する
ことが肝心である。

例えば・・・
50%の発生リスクがあるとき、リスクの発生が
 高いと判断して、中止するか、
 低いと判断して、進めるか
という問いかけにどのように対応するか

この問題は、発生という一面しかとらえていない、
という点である。
ポジティブ思考もネガティブ思考も必要であり、
そのバランスが必要なのだということである。

教育訓練の場面でも、
 その受講者がポジティブ思考か
 ネガティブ思考か
を把握することも大切である。
慎重派の者に「ミスを恐れず、進めるように」と
焚きつけては、却って、ミスを意識し、失敗する
可能性がある。
積極派においては、考えるべきリスクの理解をせず
さらに対応できず、失敗を招くことも考えられる。

人を理解し、作業を理解し、必要な対策をすること
が、品質を守ることになる。
下記の引用文献の中には
4.1 責任
品質リスクマネジメントの活動は、常にではないが、通常複数の分野の専門家からなるチームが担当する。チームを編成する場合には、品質リスクマネジメントプロセスに精通した者に加え、適切な分野の専門家(品質部門、事業開発、技術、規制、製造、営業・マーケティング、法務、統計、臨床等)が含まれるべきである。

とある。

どのようにするべきかということについては、画一的
な指標は存在せず、目標達成のためのプロセスや活動
メンバー、あるいは資源の充実度によって、経営者の
指導によりなせることとなる。
経営者や責任者は人の特性や、人の脳機能等を理解す
ることで、マネジメントが可能となる。

引用文献
1) ウィキペディア(Wikipedia)
2) 平成18年9月1日付け薬食審査発第0901004号厚生労働省医薬食品局審査管理課長薬食監麻発第0901005号厚生労働省医薬食品局監視指導・麻薬対策課長通知「品質リスクマネジメントに関するガイドライン


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by tm3381 | 2020-01-23 06:16 | GAP | Comments(0)

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